Главная  Карта сайта  Обратная связь
Хирургия
Ультрозвуковая
диагностика
Пластическая
хирургия
+375 (232) 25-11-72

+375 (29) 641-37-21
+375 (29) 241-37-21

Техника манипуляций

Временная трансторакальная кардиостимуляция

 Временная трансторакальная кардиостимуляция применяется на догоспитальном этапе, во время транспортировки больного, при проведении сердечно-легочной реанимации и является экстренной мерой до установки трансвенозной эндокардиальной кардиостимуляции.  Рекомендована для использования бригадам скорой помощи, врачам отделений реанимации и интенсивной терапии, а также всем врачам, оказывающим помощь больным с заболеваниями системы кровообращения.

 Показания

  1. Неотложное лечение аритмий и блокад сердца до установки трансвенозной эндокардиальной кардиостимуляции.
  2. Неотложная кардиостимуляция при проведении ранимационных мероприятий.

 Противопоказания

Отсутствуют

Анестезия

Используются седативные средства (диазепам, мидозолам и др.), анальгетики после установки трансторакальной кардиостимуляции.

 Оснащение

  1. дефибриллятор с функцией трансторакального навязывания ритма
  2. липкие электроды
  3. электродный гель

 

Положение больного

  1. на спине, не допускается контакт с водой, металлической поверхностью
  2. грудная клетка полностью освобождена от одежды, трансдермальных лекарственных форм

Техника

  1. нанести гель на контактную поверхность электродов или использовать приклеивающиеся электроды
  2. поместить электроды на грудную клетку: один сзади на спине  под левой лопаткой, другой – слева от грудины в области верхушки. Можно использовать  лопатки дефибриллятора: одну - справа от рукоятки грудины - «sternum», другую -  слева от грудины в области верхушки – «apex».
  3. Переключить дефибриллятор на функцию пейсмеккера. Установить синхронный режим при наличии собственных сокрацений сердца пациента, выбрать частоту стимуляции.
  4. 4.      При асистолии при проведении реанимационных мероприятий можно использовать асинхронную стимуляцию, но при возобновлении собственного ритма пациента осуществить перевод в синхронный режим. Использование асинхронного режима стимуляции при наличии собственных сокращений сердца может спровоцировать фибрилляцию желудочков!
  5. Установить необходимый уровень энергии (от 0 до 140 mA )  до получения эффекта, начать кардиостимуляцию.
  6. Установить трансвенозный эндокардиальный электрод для продолжения кардиостимуляции и(или) экстренно транспортировать больного в стационар.

 

Временная трансвенозная эндокардиальная кардиостимуляция 

 

Временная трансвенозная кардиостимуляция позволяет навязывать ритм в течении длительного времени, доставляет меньший дискомфорт пациенту. Для ВТЭК в настоящее время применяются два типа электродов – провод электрод эндокардиальный временный (ПЭЭВ) и  провод электрод биполярный баллонный. Последний имеет ряд преимуществ в использовании.

Показания

  1. Неотложное лечение аритмий и блокад сердца
  2. Неотложная кардиостимуляция
  3. Стабилизация гемодинамических показателей при брадикардиях, возникающих в остром периоде ИМ.
  4. Проведение реанимационных мероприятий.
  5. Транспортировка больного с гемодинамически значимой брадикардией.

Противопоказания относительные

  1. Синдром Педжета –используется центральный венозный доступ с непораженной стороны
  2. Низкая свертываемость крови после тромболитической терапии. Владение техникой катетеризации центральных вен на высоком уровне позволяет избежать кровотечений
  3. искусственный трехстворчатый клапан сердца. Аккуратность при проведении манипуляции позволяет избежать механического травмирования клапана
  4. длительность остановки сердца более 20 минут. Низкая вероятность успешной реанимации.

Анестезия

Местная. Используется 0,5% новокаин, 1-2% лидокаин. В условиях проведения реанимации анестезией места пункции можно пренебречь.

Оснащение

  1. антисептический раствор;
  2. стерильные перчатки, салфетки для отграничения места доступа;
  3. Иглы 22 или 25 калибра, шприц для проведения анестезии;
  4. Система для внутривенной инъекции, заправленная изотоническим раствором;
  5. Валик;
  6. ПЭЭВ с жестким стилетом и индеферентным (кожным) электродом или биполярный баллонный эндокардиальный временный электрод
  7. Набор для катетеризации центральной вены с интродъюсером 4-6 F:

1)      Игла 18 калибра длиной7-8 см;

2)      J-образный проводник;

3)      Буж-расширитель;

4)      Катетер-интродъюсер с гемостатическим клапаном  и отводом для проведения инфузии (последний не во всех наборах);

5)      Стерильный пластиковый рукав для защиты электрода (не во всех наборах)

6)      Скальпель (не во всех наборах);

7.    Шовный материал, зажим, кожная игла;

      8.   Наружный кардиостимулятор;

      9.   ЭКГ – монитор;

     10.   Дефибриллятор;

 

Положение больного

на спине с валиком или без него

Венозный доступ

Используются внутренняя яремная или подключичная вены с правой стороны. Левую сторону использовать не рекомендуется, так как проведение электрода слева в правый желудочек анатомически затруднен.

Техника

Манипуляция проводится при непрерывном мониторировании ЭКГ и наличии дефибриллятора!

Во избежание перфорации миокарда, травмирования стенки центральной вены нельзя при проведении электрода применять усилия!

При проведении манипуляции соблюдать стерильность!

  1. Под местной анестезией производится пункция и катетеризация центральной вены по Сельдингеру катетером-интродъюсером 4-6F. При отсутствии набора можно использовать другие центральные катетеры с просветом, достаточным для проведения электрода.
  2. Катетер фиксируется к коже кожным швом.
  3. Вколом иглы чрескожно устанавливается индифферентный электрод, который фиксируется в разъеме кардиостимулятора со знаком «+».
  4. Соблюдая стерильность, через гемостатическую пробку на катетере в полость правого желудочка проводится ПЭЭВ с внутренним жестким стилетом.
  5. Длина введения электрода определяется эмпирически, равна сумме отрезков равных длине подключичной вены, верхней полой вены, правого предсердия, правого желудочка и составляет около 40-60 см в зависимости от конституции пациента. Контактная головка электрода должна быть ориентирована на область верхушечного толчка. Эндокардиальный электрод при помощи переходника соединяется с разъемом кардиостимулятора со знаком «-».
  6. При продвижении внутри полостей электрод управляется внутренним жестким стилетом. Не применять насилия при продвижении электрода!
  7. При прохождении правого предсердия как правило аритмий не наблюдается, но может возникнуть пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий.
  8. При прохождении трикуспидального клапана и касании электродом стенки правого желудочка наблюдается увеличение амплитуды комплекса QRS, подъем сегмента ST, желудочковая экстрасистолия. При электрической нестабильности миокарда могут возникать пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков. Нарушения ритма могут быть вызваны механическим раздражением эндокарда. Подтягивание на себя электрода может устранить аритмию. Устойчивые нарушения ритма требуют проведения экстренной дефибрилляции.
  9. Жесткий стилет аккуратно извлекается из электрода. Быстрое извлечение стилета может способствовать дислокации электрода и прекращению стимуляции. Нельзя оставлять жесткий стилет внутри электрода во избежание перфорации стенки правого желудочка.
  10. Определяется минимальная амплитуда стимуляции (порог). Для достижения лучшего результата минимальная амплитуда стимуляции должна быть не более 1 mV.
  11. Устанавливается режим « demand» и амплитуда стимуляции в 3 раза превышающая пороговое значение (например, при пороге 1 mV амплитуда стимуляции  составляет 3mV).
  12. Не рекомендуется исполизовать амплитуду стимуляции более 20 mV, так как стимуляция с высокой  амплитудой можем вызвать фибрилляцию жулудочков.
  13. В зависимости от гемодинамических показателей устанавливается частота стимуляции в диапазоне от 60 до 90 импульсов.
  14. Элекрод помещается в стерильный рукав или укрывается стерильными салфетками, фиксируется. Не допускаются механические повреждения оболочки электрода, налипание пластыря.

 

Установка биполярного баллонного эндокардиального электрода упрощена и может быть использована кардиореанимационными бригадами скорой помощи на догоспитальном этапе.

На наружном конце электрода имеются два контакта: дистальный, обозначенный знаком «-», и проксимальный, обозначенный знаком «+», для соответствующих по полярности разъемов кардиостимулятора. По центру от контактов расположено отведение с кранои для присоединения шприца. На  внутреннем конце имеется две контактный поверхности, между которыми расположен баллон в сдутом состоянии. По длине электрода имеется маркировка по 10 см, которая облегчает контроль за местонахождением электрода.

 Техника установки биполярного баллонного эндокардиального электрода

 Контакты электрода соединяются с соответствующими разъемами кардиостимулятора.

  1. Устанавливается требуемый режим работы кардиостимулятора, включение.
  2. Стерильный шприц (входит в набор) со столбом воздуха 1,5 мл (метка на шприце) соединяется с центральным отведением при закрытом кране.
  3. электрод проводится через гемостатическую пробку катетера-интродъюсера.
  4. Первая метка соответствует нахождению электрода в верхней полой вене.
  5. Вторая метка соответствует нахождению электрода в правом предсердии.
  6. При нахождении электрода в правом предсердии на центральном отведении открывается кран и вводится 1,5мл воздуха. Перед установкой электрода рекомендуется проверить целостность баллона! Кран перекрывается.
  7. Продолжается продвижение электрода до третьей метки (область ТК) и далее до касания стенки правого желудочка. При этом на ЭКГ мониторе появляются характерные для стимуляции комплексы. Верхушке правого жедудочка соответствует 4-6 метка в зависимости от конституции пациента
  8. Открывается кран,баллон сдувается путем откачивания воздуха в шприц. Кран закрывается.
  9. Электрод фиксируется, укрывается стерильной повязкой.

 

При установке электрода следует избегать грубого продвижения во избежание повреждения баллона. Не следует оставлять в полости сердца раздутый баллон.

 При неудачной попытке электрод со сдутым баллоном извлекается до второй метки, после чего можно возобновить попытку с п.3.

 Осложнения

  1. дислокация электрода
  • Проявляется тем, что электрические импульсы не вызывают возбуждения и последующего сокращения миокарда.

Переместить электрод до получения оптимального результата. При необходимости –проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

 Инфекция, тромбофлебит

    • Строгое соблюдение асептики и антисептики
    • антибиобиотикотерапия
    • Удаление катетера, посев на гемокультуру
    • При необходимости продолжить временную кардиостимуляцию решить вопрос об установки катетера в новом месте

 

  1. Стимуляция диафрагмы
  • Может вызывать нарушение вентиляции.
  • При низком пороговом значении амплитуды стимула при эффективном навязывании ритма  - уменьшить энергию стимула.
  • Сменить положение электрода так, чтобы не происходило стимуляции диафрагмы.

 

  1. Перфорация стенки правого предсердия или правого желудочка
  • Развивается клиника тампонады сердца с высокой летальностью
  • Электрод не удалять.
  • Экстренная хирургическая помощь: ушивание перфоративного отверстия.
  • Профилактика осложнения - недопустимость насильственных действий при проведении манипуляции!

Последние новости


Все новости